济宁市2017年职工省级统筹大病保险制度通告
各县（市、区）人力资源社会保障局、财政局，任城区医疗保险管理服务中心，济宁高新区社会事业发展局、太白湖新区人力资源和社会保障局、济宁经济开发区组织人事部，兖矿集团员工保障服务中心，市直各定点医疗机构、定点药店：
为进一步健全我市多层次医疗保障体系，提高职工和居民重大疾病医疗保障水平，根据省政府《关于建立职工大病保险制度的意见》（鲁政办发〔2016〕55号）、省人社厅和财政厅《关于完善居民大病保险政策有关问题的通知》（鲁人社字〔2016〕412号）等文件规定和要求，现就建立职工省级统筹大病保险和完善居民省级统筹大病保险有关问题通知如下：
一、建立职工省级统筹大病保险制度
自2017年1月1日起，启动实施职工省级统筹大病保险制度。
（一）保障对象。参加了职工基本医疗保险并按规定享受医疗待遇的职工和退休人员。
（二）保障范围。2017年，省统一组织价格谈判的抗肿瘤分子靶向药和治疗其他疾病的18种特效药品纳入合规医疗费用范围（具体药品见附件）。
（三）筹资标准。职工省级统筹大病保险所需资金原则上从职工基本医疗保险统筹基金中划拨。2017年度，职工省级统筹大病保险按照每人每年20元的标准进行筹集。
（四）补偿标准。2017年起付标准为2万元， 起付标准以上的部分（含2万元），给予60%的补偿；一个年度内，每人最高补偿20万元。
（五）政策衔接。职工省级统筹大病保险单独实施，与职工市级统筹大病保险分别运行。职工市级统筹大病保险政策和经办管理不变
二、完善居民省级统筹大病保险政策
（一）增加筹资标准。2017年居民省级统筹大病保险筹资标准，在2016年每人52元的基础上，每人增加10元，从居民基本医保基金中划拨。居民医保基金收不抵支的, 基金缺口部分,由同级财政给予补助。
（二）对特效药实行单独补偿。参保居民使用特效药发生的费用（具体药品见附件），起付标准为2万元，起付标准以上的部分， 给予40%的补偿；一个年度内，每人最高补偿20万元。对社会保险信息系统中标示的扶贫对象不设起付标准。
三、医疗费用结算和资金拨付
（一）医疗费用结算
1.参保职工和居民在具备即时结算的定点医疗机构，住院和门诊慢性病治疗发生的医疗费用实行联网即时结算。
2.参保职工和居民在不能实行即时结算的定点医疗机构，住院和门诊慢性病治疗发生的医疗费用由参保人员到商业保险机构在参保地社会保险经办服务大厅设立的窗口审核报销。
3. 参保职工和居民发生的跨年度医疗费用，按所属年度分别进行结算，对符合大病保险规定的医疗费按规定分别进行补偿。
（二）资金拨付
各县（市、区）社会保险经办机构按职工和居民参保人数和筹资标准核算职工和居民省级统筹大病保险所需资金，并于每年3月底前将资金全额上解至市级社会保险基金财政专户；市社会保险经办机构按规定于每年4月底将筹集的大病保险基金总额的80%拨付至承办大病保险的商业保险机构，剩余的20%，经省人力资源社会保障厅等部门对商业保险机构经办服务情况评估后，市社会保险经办机构根据评估情况拨付。
四、经办服务
职工和居民省级统筹大病保险承办商业保险机构，由市人力资源社会保障局从省人力资源社会保障厅确定的商业保险机构范围中选定。市级社会保险经办机构统一与商业保险机构谈判协商签订承办大病保险合同。社会保险经办机构要在参保缴费、资金划拨、财务管理、支付结算、费用审核、系统对接与信息交换等环节与商业保险机构做好衔接和协作配合，依托核心平台对参保人提供“一站式”即时结算服务。承办商业保险机构每月要将全市职工和居民省级统筹大病保险资金收入情况、参保人员医疗费用补偿情况分别报送省人力资源社会保障厅和市人力资源社会保障局，并将各县市区的情况抄送当地人力资源社会保障局。要定期将职工和居民省级统筹大病保险的收支运营、补偿等相关情况向社会公示，接受社会监督。
五、医疗管理
各县（市、区）要加强对定点医疗机构费用控制的管理，健全考核机制，完善支付办法，引导合理施治，将次均费用及其增长幅度，平均住院日、政策范围内（外）费用个人负担比例、住院人次数占总诊疗人次比例等指标纳入考核内容。纳入职工和居民省级统筹大病保险支付范围的特效药实行定责任医师、定医疗机构、定药店、定检测机构管理，按省人力资源社会保障厅统一谈判确定的价格支付。各定点医药机构要严把药品适应症，合理用药、规范治疗；各供应企业要严格执行药品价格、赠药方案和药品配送、后续服务工作；社会保险机构要制定相应的管理措施，切实做好责任医师、定点医疗机构、定点药店和定点检测机构的确定工作，规范管理流程，严格审核医疗费用，对发现的违规问题，按照有关规定严肃处理。